保健福祉部医療政策室


支払った医療費の払い戻しを受けたい

様式名称(被爆者)一般疾病医療費支給申請書
内容・資格被爆者健康手帳所持者が支払った自己負担分の医療費の払い戻し
受付期間随時
受付窓口医療推進課 電話019-629-5472
問い合わせ先
医療推進課感染症担当 電話019-629-5472
備 考必要添付書類
1 一般疾病医療機関以外で医療を受けた場合又は被爆者健康手帳を提示せずに医療費を支払った場合
  ・領収書
  ・診療(調剤)報酬明細書(写し可)

2 治療用装具(コルセット等)を作った者にその費用を支払った場合
  ・医師の診断書及び装着証明書、又は保険者の支給決定通知書
  ・領収書

3 医師の承認を受けて医師以外の者からあんま・マッサージ・はり・きゅう等を受けた場合
  ・医師の同意書又は保険者の支給決定通知書
  ・領収書
  ・施術明細書

※次の場合は、支給対象外となります。
 ・健康保険の適用がない場合(人間ドッグ、差額ベッド 等)
 ・遺伝性疾病、先天性疾病、被爆以前にかかった精神病、軽い虫歯、認定疾病
※次の場合は、支給が制限されます。
 ・自己の故意の犯罪行為による病気やけが
 ・自己の故意又は重大な過失による病気やけが
 ・けんか又は泥酔などによる病気やけが
 ・医師の指示に理由なく従わなかった時
様 式
PDF形式
Word形式

(一部一太郎形式が含まれます。)


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